Посты 19-21
Добрый день, уважаемые коллеги!
Сегодня я хотел бы поделиться с вами результатами нашего исследования, посвященного анализу частоты возникновения эндофтальмита после хирургии катаракты в нашем стационаре, факторов риска его развития, наиболее характерных симптомов, позволяющих поставить диагноз без дополнительных методов исследования (УЗИ), а также эффективности применявшихся схем периоперационной профилактики.
Ретроспективному анализу подвергнуты результаты 60000 операций по поводу катаракты, выполненных в 2017 – 2021 гг. в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2».
Стандартная периоперационная терапия включала в себя четырехкратную на протяжении двух предшествующих госпитализации суток, затем двукратную (за 60 и 30 минут до начала вмешательства) инстилляцию левофлоксацина, трехминутную обработку периокулярной области и глазной поверхности 5% раствором повидон-йода, опциональное завершение факоэмульсификации субконъюнктивальной инъекцией 0,05 г цефазолина и 2 мг дексаметазона с последующими четырехкратными инстилляциями 0,5% раствора левофлоксацина на протяжении 7 – 10 суток и 0,1% раствора дексаметазона – в течение двух недель. Альтернативной схемой послеоперационной профилактики инфекционных осложнений явилось 14-дневное использование фиксированной комбинации тобрамицина и дексаметазона с частотой инстилляций 4 раза в сутки.
Критерии включения пациентов в группу инфекционных осложнений ФЭК: возникновение в раннем (4 – 7-е сутки) послеоперационном периоде симптомокомплекса «предполагаемого» (сохраненное предметное зрение, перикорнеальная инъекция, клеточная взвесь и опалесценция камерной влаги, отложение фибрина на ИОЛ, не препятствующие визуализации крупных деталей глазного дна) или «очевидного» (утрата предметного зрения, исчезновение розового рефлекса, выраженное утолщение сосудистой оболочки, мелкоточечная взвесь в ретровитреальном пространстве и стекловидном теле по данным УЗИ) эндофтальмита.
Продолжаем ознакомление с результатами нашего исследования, касающихся основных проявлений острого послеоперационного эндофтальмита.
Всего было выявлено 84 пациента (0,141% от количества выполненных вмешательств), у которых течение раннего послеоперационного периода, по мнению лечащего врача, осложнилось присоединением инфекции. Из них 52 человека (0,087%) с клиникой «предполагаемого», а 32 (0,054%) – с картиной «очевидного» эндофтальмита.
Основным фактором риска явился разрыв задней капсулы, практически в 12 раз повышавший вероятность развития именно «очевидного», а не «предполагаемого» эндофтальмита.
Первым дифференциально-диагностическим признаком явились сроки возникновения заболевания. «Очевидный эндофтальмит развивался существенно быстрее, чем «предполагаемый» (четвертые против восьмых суток).
Второй момент - утрата предметного зрения к моменту госпитализации с большой долей вероятности свидетельствовала о бактериальной контаминации стекловидного тела.
Следующий блок характерных симптомов и клинических признаков –отек век и хемоз бульбарной конъюнктивы, которые всегда ассоциировались с «явным» эндофтальмитом. В то же время, отсутствие упомянутых признаков воспаления не позволяет исключить эндофтальмит. Иными словами, воспалительные изменения мягких тканей вспомогательных органов глаза у оперированного по поводу катаракты пациента – это всегда эндофтальмит, но далеко не каждый эндофтальмит вовлекает придаточный аппарат глазного яблока.
Четвертый настораживающий симптомокомплекс – это кератопатия в сочетании с увеальной реакцией. Особенно характерным оказался гипопион, наличие которого в 22,50 раза повышает шансы, что данное состояние является «очевидным», а не «предполагаемым» эндофтальмитом при сравнении с клеточной взвесью и опалесценцией камерной влаги, и в 51,25 раза по сравнению с выпадением фибрина на поверхности ИОЛ.
Отсутствие рефлекса с глазного дна – пятый специфичный симптом, повышающий вероятность явного эндофтальмита в 20 раз.
Наконец, завершают дифференциальную диагностику «предполагаемого» и «очевидного» эндофтальмита данные УЗИ. Высокая концентрация помутнений в витреальной полости в 15 раз повышает вероятность явного эндофтальмита по сравнению с умеренной.
Таким образом, для явного эндофтальмита характерно появление на 4-е сутки после ФЭК (особенно осложненной разрывом задней капсулы) отека век и хемоза бульбарной конъюнктивы, гипопиона, исчезновение рефлекса с глазного дна, утрата предметного зрения, а также утолщение сосудистой оболочки и выраженная клеточная инфильтрация стекловидного тела по данным ультразвукового исследования.
Завершает тему послеоперационного эндофтальмита пост, посвященный сравнительному анализу эффективности послеоперационной профилактики, а также алгоритму его лечения.
Анализ эффективности послеоперационных схем лекарственной профилактики эндофтальмита установил, что использование фиксированной комбинации тобрамицин+дексаметазон ассоциировалось, практически, с шестикратным увеличением вероятности развития очевидного эндофтальмита по сравнению с нефиксированной комбинацией левофлоксацина и дексаметазона, что, по-видимому, обусловлено недостаточной проникающей способностью тобрамицина в камерную влагу.
Интравитреальные инъекции антибиотиков применимы при начальных проявлениях эндофтальмита, позволяющих ограничить стартовое лечение интенсивной терапией. В нашем исследовании консервативными мерами удалось ограничиться лишь в четверти случаев – при своевременной госпитализации и незамедлительном старте антибактериальной терапии.
Утрата предметного зрения, отсутствие рефлекса с глазного дна, картина кератоиридоциклита с гипопионом, густая взвесь мелкоточечных помутнений в ретровитреальном пространстве и стекловидном теле по данным УЗИ являются показаниями к экстренной (в первые 6 – 12 часов пребывания в стационаре) витрэктомии.
До новых встреч!
Доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета СПбГУ, заместитель главного врача по офтальмологии СПб ГБУЗ "Городская многопрофильная больница № 2" Вадим Николаенко
специально для офтальмологии ICLINIC Калининград
Врачи центра офтальмологии ICLINIC
В чем преимущества ICLINIC?
-
Высочайший уровень специалистов: врачей-офтальмологов и офтальмохирургов. Многолетний опыт безупречной работы и большая практика специалистов позволяет оперативно определять диагноз и составлять эффективную схему лечения с учетом индивидуальных особенностей пациента
-
Узкая специализация: медцентр занимается только заболеваниями глаз, постоянно совершенствуясь именно в этой отрасли. Наши специалисты постоянно проходят повышение квалификации, участвуют в международных конференциях, тренингах и семинарах в России и Европе.
-
Все для комфорта пациента: эффективное обезболивание, быстрое и точное проведение манипуляций, палаты дневного стационара для послеоперационного пребывания пациентов центра.
-
Современное экспертное оборудование: диагностические аппараты медицинского центра выпущены в 2019 году ведущими мировыми производителями (Carl Zeiss Meditac AG и др.).
-
Все пациенты, обратившиеся в клинику, проходят тщательное обследование зрения. Современный диагностический комплекс клиники образуют уникальные компьютеризированные приборы ведущих зарубежных производителей.
-
Лечение заболеваний сетчатки и зрительного нерва, инъекционные процедуры , широкий спектр оперативного лечения и имплантаций.
-
Операции проводятся на надежном современном офтальмологическом оборудовании с использованием современных методик.
-
Удобное расположение: район Рыбная деревня Калининграда около Второго Эстакадного моста. Сюда удобно добираться как на машине, так и на общественном транспорте.
Наш профессионализм всегда на страже вашего здоровья.
